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大阪読売健康保険組合

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医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります(限度額適用認定証を提示した場合は下記「病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき」を参照)。

法定給付
高額療養費
家族高額療養費
窓口自己負担額
(入院時の標準負担額を除く)
自己負担限度額
●自己負担限度額(平成27年1月以降)
区分 標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万円以上83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万円以上53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
28万円未満 57,600円
低所得者※ 35,400円
  • ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
  • ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき(限度額適用認定証)

入院・外来診療ともに、事前に健康保険組合から交付を受けた「限度額適用認定証」を病院の窓口で提示すると、窓口での支払額を高額療養費の自己負担限度額までにとどめることができます。病院などの保険医療機関に加え、保険薬局や指定訪問看護事業者にも適用されます。「限度額適用認定証」は、診療を受けるまでに健康保険組合に申請して交付を受けてください。窓口で認定証の提示がない場合は、いったん3割相当額を全額支払い、後日、健康保険組合から直接、高額療養費の給付を受ける通常の手順になります。

必要書類

当組合の付加給付

高額療養費より低い自己負担限度額を設定し、法定給付でカバーされない自己負担額をさらに軽減する当健保独自の制度です。

一部負担還元金
家族療養費付加金
病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から所得区分に応じ定められた自己負担限度額(※)を差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。
合算高額療養費
付加金
(本人・家族)
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額(合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から1件当たり所得区分に応じ定められた自己負担限度額(※)を差し引いた額(100円未満は切り捨て)が支給されます。
  • ※自己負担限度額・・・標準報酬月額83万円以上は30,000円、同83万円未満53万円以上は25,000円、同53万円未満は20,000円(平成29年4月以降の受診分)

支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。