健康保険組合が保有する個人情報の利用目的の公表について

大阪読売健康保険組合（以下「当組合」という。）は、被保険者やその家族（以下「加入者」という）から提出された各種届出や申請書などに記載されている個人情報、及び医療機関等に受診された際に医療機関等から当組合に請求される「診療報酬明細書（以下「レセプト」という）」に記載されている個人情報、並びに健康診断の結果数値等の個人情報を基に、個人情報データベースを作成し、以下のような健康保険事業に利用いたします。
当組合の個人情報の利用目的は、大きな意味では、健康保険法に定める「加入者の業務・災害以外の疾病、負傷もしくは死亡または出産に関する保険給付を行う」こと及び、「加入者の健康の保持増進のために必要な事業を行う」こととなります。
しかしながら、健康保険組合は、レセプトや健診データなど医療情報やその他の個人情報を数多く取り扱っており、加入者の強い信頼を必要とする事業に該当し、厚生労働省が示したガイドラインにおいて、より詳細で限定的な目的とすることが望ましいこととされております。
したがって当組合では、個人情報の利用目的や利用方法について、次のように公表いたします。

適用関係の各種届出などについては、以下のように組合業務に利用します。
- ・当組合加入時の「被保険者資格取得届」、「被扶養者（異動）届」の記載事項（保険証の記号番号、氏名、生年月日、性別、住所、基礎年金番号、報酬月額等）を中心に入力処理することによって、加入者台帳など「マスターデータベース（以下「マスター」という）」を作成し、当組合の業務処理コンピューターにデータを収納、健康保険業務全般に利用します。
- ・「被保険者資格取得届」、「被扶養者（異動）届」のチェック作業が終了した後、「健康保険被保険者証」の発行を行います。
- ・「被扶養者（異動）届」の提出に際して、課税・非課税証明書、在学証明書などの収入等判定書類によって、認定作業を行います。
- ・「被保険者資格喪失届」「被扶養者（異動）届」の際に、健康保険被保険者証を返還していただき、チェックの上、一定期間保存後に廃棄処分にします。
- ・「マスター」に登録されているデータに変更や追加があるときは、適用関係に関する変更（訂正）届出により、データの変更等を行います。
- ・「マスター」を用いて、給付データ、レセプトデータ、健診データ等と連動させて、給付の支払い等のチェック、医療費通知、各種保健事業実施のための対象者抽出や分析、加入者への連絡・配布物の送付等にも利用します。
- ・「マスター」の住所、氏名等の連絡先を用いて、当組合の資格喪失後も必要に応じて、届出等に記載された連絡先にご連絡することもあります。
- ・医療機関や他の保険者（区市町村、年金事務所を含む。）から資格喪失か否かなど保険診療の照会があった場合、相手先確認の上、「マスター」の保険証の記号番号、氏名、生年月日、性別、資格取得日、資格喪失日など、有資格者か資格喪失者かについて回答します。
- ・資格喪失者の資格喪失後の受診などが疑われる場合、他の保険者や医療機関との重複給付調整のため、「マスター」の保険証の記号番号、氏名、生年月日、性別、資格取得日、資格喪失日などについて、他の保険者等に照会し確認します。
- ・「算定基礎届」、「月額変更届」によるデータを「マスター」に取り込み、保険料（調整保険料、介護保険料を含む）の徴収を行います。
- ・人間ドック受診予約業務の委託のため、「マスター」の保険証の記号番号、氏名、生年月日、性別、住所データを「一般社団法人日本予防医学協会」に渡し、健診の予約・精算に利用します。
- ・旅行宿泊予約・スポーツ施設利用など保健事業の一部を委託するため、加入者について、「マスター」の保険証の記号番号、氏名、性別、住所データを福利厚生代行業者「JTBベネフィット」に渡し、施設利用予約などに利用します。
- ・直営保養所の宿泊予約、広報誌等の送付、家庭常備薬のあっせんにおいて、該当者の氏名、住所、連絡先等のデータを委託先にて利用します。
現金給付等の給付関係申請書類については、以下のように組合業務に利用します。
- ・業務処理コンピューターにデータを入力し、申請内容をチェックし、適正な給付決定処理を行います。
- ・給付記録をデータ入力保存し、以降の申請チェックに用います。
- ・出産育児一時金、家族出産育児一時金の請求者について、他の保険者との重複給付調整の必要上、他の保険者に「マスター」の保険証の記号番号、氏名、生年月日などを照会し、給付決定します。
- ・他の保険者から出産育児一時金、家族出産育児一時金の請求の有無について照会があった場合、相手先を確認の上、申請、給付の有無について回答します。
- ・傷病手当金の請求者について、レセプトデータを用いて確認し、場合によっては主治医に治療状況等を確認又は訪問調査し、給付の決定を行います。
レセプトについては、社会保険診療報酬支払基金よりＣＳＶ情報で請求されたものは、そのものを原本又は画像とし、紙レセプトは、本体部分はイメージにて取り込み、データベース化したものを当組合の業務処理コンピューターに収納し、健康保険業務に利用します。
- ・レセプトデータをチェックし、請求内容に疑義があるものについて、社会保険診療報酬支払基金に対し、再審査依頼します。
- ・レセプトの審査のために、該当するレセプトデータを、委託している「日本医事専門学院」に渡し、請求内容の疑義について点検します。
- ・柔道整復師療養費チェックのため、委託業者の「株式会社ガリバー・インターナショナル」に該当レセプトデータを渡し、審査点検を行います。
- ・再審査依頼の中で、資格喪失後の受診が疑われる場合は、医療機関に組合名、保険証の記号番号、氏名、生年月日、資格喪失日、受診日などを伝え、確認を取ります。同様に、高額療養費の支給が予想される患者の公費負担や自治体医療費助成の有無等について、医療機関に組合名、保険証の記号番号、氏名、生年月日などを伝え、確認を取ります。
- ・「株式会社データホライゾン」に業務委託し、レセプトデータ及び健康診断・人間ドック等のデータを、データヘルス計画推進のための医療費分析、重症化予防施策のための保健指導対象者の抽出及び「健康評価書」の送付、ジェネリック医薬品の利用促進通知の送付等に利用します。
- ・レセプトデータを基に、高額療養費、付加給付（一部負担還元金、合算高額療養付加金、家族療養付加金）の支給決定を行います。
- ・レセプトデータを参考にし、傷病手当金の支給決定を行います。
- ・レセプトデータを参考にし、柔道整復療養等の療養費、第二家族療養費の支給決定を行います。
- ・レセプトデータを参考にし、埋葬料、家族埋葬料の支給決定を行います。
- ・開示請求の際にも、そのレセプトデータを出力し、対応します。なお、開示請求に当たって、本人以外の場合は、開示請求手続きに則り、認められた者のみに開示します。
- ・交通事故等第三者の行為によって保険診療を受けた場合は、損害保険会社に当該患者のレセプトのコピーを医療費の証明として提出します。
- ・健保連が実施する高額医療給付の共同事業に申請するため、レセプトコピーとその内容の一部を記載した申請書を健保連・高額医療グループに送付し、医療費の助成を受けます。
- ・健保連が主催するレセプト点検研修会の事例とするため、個人情報を消した上で、教材として用います。
健康診断については、以下のように実施します。
- ・当組合は、各事業主と覚書を結んだうえ、双方で健康診断データを保有し、特定健康指導や重症化予防など被保険者（従業員）の健康管理に共同で取り組んでいます。
- ・人間ドックの結果を委託業者の「一般社団法人日本予防医学協会」から受け取り、当組合の業務処理コンピューターに入力し、特定健康指導や重症化予防指導の対象者抽出等に利用します。
- ・特定健康指導及び重症化予防指導の対象者について、希望者の健診データを委託先の「株式会社全国訪問健康指導協会」に渡し、保健指導に利用しています。
- ・健診結果データを「マスター」に保存し、今後のデータと比較することによって、健康管理事業や保健指導の参考資料とします。
役職員人事関係データ及び組合会議員名簿、事業所担当者名簿について
- ・組合役職員の就任・採用に関する書類は、使用後、厳重に保管します。
- ・役職員の報酬に関する書類は、厳重に保管し、源泉徴収等の処理に用います。
- ・人事考課等人事に関する書類は、厳重に保管し、人事異動などの際に用います。
- ・組合会議員名簿、理事名簿は組合会、理事会の開催時等の連絡に用います。
- ・事業所担当者名簿については、健康管理委員会、その他個別の業務連絡などに用います。
特定個人情報について
特定個人情報とは、個人番号（通称マイナンバー）（個人番号に対応し、当該個人番号に代わって用いられる番号、記号その他の符号であって、住民票コード以外のものを含む）をその内容に含む個人情報を指します。
特定個人情報は「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」（以下「番号法」という。）により、行政機関等の行政事務を処理する者の間で情報連携を実施する（例：健保組合の扶養認定に際し、市町村より課税・非課税情報の提供を受ける）等、利用範囲が定められており、番号法で定める利用範囲において特定した利用目的を超えて、利用しません。
なお、上記１、２における届出については、個人番号が付され、特定個人情報となる場合があり、１、２で定める利用目的や利用方法で使用する場合、番号法に定める利用範囲外となるため、個人番号をマスキング、削除する等の措置を講じます。
個人情報の保存管理、廃棄・消去などについて
- 各種届出、申請書類、レセプト等の紙に記載された個人情報については、入力処理が終わった際、当組合の文書保存規程に則り、規定保存年数まで倉庫に保存し、確認等の必要がある時以外は保管場所から持ち出さないこととします。
  また、紙以外の媒体による個人情報については、紙以外の媒体による保存に係る運用管理規程に則り、適正に保存管理を行います。
- 規定の保存年数を経過した個人データや処理が終わり不要となった個人データについては、紙の書類は読みとれない大きさに裁断し、大量個人データの廃棄については、専門業者に委託し、溶解処理を行います。
  また、パソコンや磁気媒体の廃棄についても、データ消去ソフトによってデータが読みとれないようにして、廃棄またはリース返却します。
  なお、当組合が保有する個人情報については、当組合が実施する健康保険事業以外には用いません。

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